Обращения по качеству

* ФИО (полностью)
* Область
* Населенный пункт
* Телефон
* Электронный адрес
* Наименование лекарственного препарата или изделия медицинского назначения
* Форма выпуска
* Номер серии
Количество единиц с дефектом в шт. (флаконов, пакетов, картриджей, шприц-ручек и т.п.)
* Суть претензии (в чем заключается неисправность?)